Inschrijven – Tandarts Tan – Haarlem

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Corona virus

De reguliere behandelingen kunnen weer plaats vinden ! Wilt u bij het maken van een afspraak ervoor zorgen dat u NIET verkouden bent of in contact bent geweest met het coronavirus of het mogelijk zelf heeft. Voor pijnklachten buiten kantoortijden kunt u contact opnemen op 0900-1515. Zorg goed voor elkaar! Toeslag voor extra maatregelen in verband met SARS-CoV-2 U kunt bij ons veilig terecht voor uw mondzorgbehandeling. Voor de extra maatregelen die wij nemen in verband met het SARS-CoV-2 virus brengen wij een toeslag van € 4,26 per patiënt in rekening. Als u een mondzorgverzekering heeft, wordt deze toeslag door uw ziektekostenverzekeraar vergoed.